Уважаемый д-р Электрон Добрускин! 
Я написал ответ на выступление "Не веришь врачу – не ходи к нему" доктора медицины Михаила Мирера (США), опубликованное на сайте ЭНС во второй половине декабря 2011 г. – см. прилагаемый файл. 
Некоторые пояснения: 
Когда я в первый раз прочитал выступление М.Мирера, то подумал, что достаточно будет ограничиться кратким ответом в 10-12 строк. Ибо мне было очевидно, что автор недостаточно внимательно прочитал мое второе выступление по докладу проф. П.Лернера (то, которое он критикует) и, скорее всего, вообще не ознакомился с первым выступлением. 
Однако более детальный анализ показал, что все обстоит гораздо интереснее. Пришлось копнуть поглубже... 
В результате проведенного исследования получился - к сожалению - немаленький текст. Но его несомненное достоинство – аргументация, особенно в виде ссылок на релевантные интернет-сайты. Кроме того, пришлось использовать две "картинки" – поэтому прилагаемый файл такой большой по размерам. 
Если Вы захотите быстро ознакомиться с сутью моего, так сказать, "открытия", можете начать прямо со стр. 8. 
Если будут замечания или вопросы – я всегда к Вашим услугам. 
С наилучшими пожеланиями, 
Владимир Соколов, 
14 января 2012 г.

Ответ профессору, доктору медицины Михаилу Миреру (США) 
по поводу статьи-выступления "Не веришь врачу – не ходи к нему".

Уважаемый доктор Михаил Мирер!

Хочу поблагодарить Вас за участие в работе ЭНС и интерес к моим выступлениям.

Я прочитал Ваш текст с огромным интересом и ниже проведу его подробный анализ. Если бы я писал только для Вас, многие приводимые далее сведения можно было бы опустить, ибо врачу-профессионалу они хорошо известны. Но я пишу и для участников семинара, которые могут быть не в курсе многих фактов. Поэтому я вынужден идти на более подробное изложение.

Из стилистических соображений мне иногда придется упоминать Вас в третьем лице. Надеюсь, не будете в обиде.

От читателя потребуется внимание и терпение. Но, уверен, он не пожалеет о затраченном времени.

Прежде всего, считаю уместным сделать несколько важных замечаний.

1. Основной темой двух (а не одного!) моих предыдущих выступлений по статье проф. П. Лернера были не generic drugs, а общее положение дел в современной медицине, и особенно таненормальная ситуация, когда многие уже существующие медицинские технологии не доходят до конкретного пациента по причине наличия неких "факторов", этому препятствующих. В числе таких факторов были названы фармацевтические компании, многие (но не все, разумеется!) врачи, медицинский истэблишмент. 
Тема же generic drugs весьма частная. Она возникла во втором выступлении тогда, когда я стал приводить примеры некошерного (т.е. неэтичного, нечистого) поведения фармкомпаний. Могло случиться так, что я привел бы другие примеры (и я это сделаю ниже), и тогда о generic drugs не было бы ни слова. Короче, масштабы этих тем сильно различаются. 
Да и вообще, вряд ли можно понять второе выступление отдельно от первого и вне контекста. 
2. Я привожу немало ссылок на солидные интернетовские источники (например, "Нью-Йорк Таймс"). Они позволяют читателю ознакомиться с дополнительными материалами и убедиться, что проводимые мною тезисы это не выдумка моего больного воображения, а что в них "что-то есть". И не просто что-то, а многое. Предполагается, что читатель пройдется хотя бы по части ссылок. Если этого не сделать, вряд ли можно рассчитывать на адекватность понимания. 
3. Оба моих выступления относятся не к собственно медицине, а к социологии медицины, хотя сюда примыкают экономика, психология, этика и т.п. Они предназначены для любого грамотного человека (не обязательно медика-профессионала), желающего разобраться в происходящем. 
Конечно, есть темы более острые – исламский фундаментализм, глобальные изменения климата и ряд других. Но и затронутая мною тема чрезвычайно важна, как сейчас, так и в отдаленной перспективе. Я считаю, что всякий грамотный человек – даже если он не желает углубляться в эту проблему – должен хотя бы прикоснуться к ней.

Теперь перехожу к анализу Вашего обращения. Более половины его посвящено фармкомпаниям. Вы приводите хорошо известные сведения, причем большая часть из них уже упоминалась в выступлении проф. Л.Чернина .

Свое отношение к фармконцернам я уже высказал я уже высказал , так что мне придется прибегнуть к самоцитированию (наиболее важные моменты выделены жирным)

Итак, по существующим ныне законам, фармацевтическая компания получает патент на разработанное ею лекарство и в течение срока действия этого патента стремится получить как можно большую прибыль от продаж. Собственно, в этом нет ничего плохого или противозаконного.

И далее:

Чтобы сохранить большие доходы, фармацевтические компании прибегают к различным искусственным методам . При этом наряду с вполне кошерными зачастую применяются и некошерные приемы.

Если внимательно прочесть эти фразы, нетрудно сделать вывод, что я занимаю достаточно взвешенную позицию по отношению к фармконцернам. Было также особо отмечено, чтофармацевтические компании не единственный и, вероятно, не самый главный "виновник" бед в современной медицине.

Ни единого слова (!) не было сказано мною о высоких ценах бранд препаратов для потребителя. Никаких жалоб или критики по поводу того, что компания тратит много денег на исследования и разработки и что, мол, могла бы тратить поменьше. 
То есть, никаких претензий по поводу этой стороны бизнеса фармкомпаний в моих выступлениях не было. 
Я нигде не призывал прекратить разработки новых препаратов из-за дороговизны этого процесса или по иной причине. И нигде не писал, что нужно за ненадобностью опустить бранд-этап и сразу перейти к дешевым дженерикам.

Откуда тогда предъявленные мне претензии? И к чему эта мини-лекция о преимуществах капитализма?

Ответ прост: Вы, уважаемый д-р Мирер, не сосредоточились и не вникли, как следует, в содержание написанного. Но дело не только в этом.

Четко видно, что Вы не просто симпатизируете фармкомпаниям, а выступаете с явной их апологией. Например: "Из-за ужесточения мер и регуляций проводимых FDA, некоторые фарм компании закрывают дорогостоящие проекты, просто не окупить расходы. Даже закрывают целые neuroscience divisions, а значит многие люди, которые надеются на выздоровление, обречены, так сказать, «на то, что есть»". Вы спрашиваете: "Кто все это оплатит?".

Я попытаюсь далее ответить на этот вопрос и предложить свою версию происходящего. Во втором выступлении я привел лишь мягкие примеры некошерного поведения фармкомпаний. Выбор этих примеров был обусловлен желанием показать, как в отдельных случаях влиятельный концерн может лишь чуть двинуть мускулом, и этого уже достаточно, чтобы зависящие от него подчинились.

Но сейчас мне придется привести (увы, лишь в конспективном изложении) более жесткие примеры.

1. Феномен Off-label . Допустим, фармкомпания получила разрешение FDA на производство и продажу препарата X, предназначенного для лечения болезни/синдрома A. Врач имеет правопрописывать больным этот препарат по своему усмотрению, то есть, вовсе не обязательно только при болезни А, а, возможно, при синдроме B (это называется off-label prescription). И это с точки зрения медицины правильный подход. 
Однако самой фармкомпании по закону запрещено заниматься проталкиванием X для лечения любых болезней, кроме тех, на которые было выдано разрешение (off-label marketing). Несмотря на запрет, компании активно и целенаправленно занимаются именно этим. И для этой цели привлекают врачей.

2. Феномен Ghostwriting, обман и сокрытие информации. Нередко фармкомпании нанимают специалистов, платят им хорошие деньги, а те пишут (точнее, фабрикуют) статьи в научные журналы о проделанных исследованиях препаратов и якобы полученных позитивных результатах. Бывает и так, что статьи готовят сами компании, а эксперты соглашаются за деньги, чтобы их имя фигурировало в качестве авторов. И так далее. Паттерн, надеюсь, понятен. Налицо явный обман (фальсификация). 
Зафиксирован и случай , когда компания Merck, договорившаяся с издательством Elsevier, финансировала выпуск целой серии фиктивных научных журналов, публиковавших "серьезные" статьи о ее "выдающихся достижениях" на фармакологическом поприще.

Далее, фармкомпании зачастую скрывают полученную в ходе исследований информацию о негативном влиянии своих лекарств также от FDA и от врачей, не говоря уже о пациентах.

Посмотрим, к чему это может приводить. 
В 1999 году компания Merck получила право продавать препарат Vioxx (Rofecoxib), предназначенный для лечения остеоартрита, а также острых и хронических болей. Однако вскоре после этого стала проталкивать Vioxx для лечения еще и ревматоидного артрита, не получив на это разрешение. 
В сентябре 2004 года Merck добровольно прекратила реализацию Vioxx. Как выяснилось, в течение 5 лет компания скрывала от всех, в том числе и от врачей, что при длительном приеме препарата резко возрастает риск инфаркта и инсульта. 
По имеющимся сведениям, в одних только США жертвами этого "эксперимента" стали 144 тысячи человек, из них 55 тысяч умерли, а многие другие остались инвалидами. Во всем мире около 80 миллионов человек принимали Vioxx. Около 165 тысяч умерли. Последовали судебные иски...

Д-р Мирер: "Конечно, это позволяет большим корпорациям богатеть, но, тем не менее, в итоге, конечным бенефициаром являются простые люди, пользующиеся результатами этого развития".

В 2007 году Merck согласилась выплатить 4.85 млрд. долларов в качестве компенсации примерно 27 тысячам семей пострадавших. По оценке экспертов, это событие стало "большим триумфом для компании и может послужить стимулом для других компаний прижимать к ногтю пациентов, пострадавших от их дефектных продуктов...". 
Совсем недавно, в ноябре 2011 года Merck заставили заплатить еще 950 миллионов долларов . В общей сложности, по оценкам специалистов, компания заплатила по искам за прошедшие годы около 7 млрд. долларов. Многие другие фармконцерны также платят крупные штрафы .

И здесь уже можно дать частичный ответ на вопрос: "Кто все это оплатит?" Если бы фармкомпании не занимались махинациями, подобными описанным выше, им и не пришлось бы платить огромные штрафы/компенсации. Пусть получили бы они поменьше, но и отдавать пришлось бы меньше. 
И тогда часть полученного (а это миллиарды!) можно было бы без напряжения направить на новые исследования и разработки. Впрочем, для компаний те гигантские суммы, которые они платят в виде штрафов, это как укус комара.

Вкратце замечу, что фармкомпании тратят огромные деньги и на работу с врачами (см. далее), на прямую рекламу, обращенную к потребителю и пр. При нормальной постановке дела можно обойтись без этих затрат.

Обратите внимание, что приведенные выше сведения о фармкомпаниях может не знать доктор физики или доктор экономики. Но доктор медицины – ну никак! 
Поэтому если М.Мирер так уверенно защищает эти компании, логично предположить, что это неспроста...Скоро мы поймем, в чем тут дело.

Теперь я перехожу к другой теме – врачам.

Феномен, когда практикующие врачи активно взаимодействуют с фармацевтическими компаниями в угоду себе и зачастую, в конечном счете, в ущерб своим пациентам, многократно описан в доступных источниках, так что обсуждать факт его наличия или отсутствия не имеет смысла. Вопрос лишь в формах и в масштабах:

Совсем кратко о формах. Это подарки, приглашения на встречи, лекции (когда один врач, получивший информационные материалы от компании, выступает перед другими) в гостиницах и ресторанах, иногда с оплатой проезда в другие города, питания и других услуг и пр. Делается это не только для информирования врачей о новинках, а чтобы склонить тех выписывать как можно больше рецептов на соответствующие препараты. 
Также представители компаний приходили прямо в кабинет врача, сообщали подробные сведения о препаратах, давали образцы лекарств. Врачам это действительно было очень удобно. Но практика показала, что страдают "конечные бенефициары", так что постепенно от этого отказываются.

Характеризуя взаимодействие врачей с компаниями, я употребил довольно жесткое слово "взятки". Оправдано ли это?

Сами американцы в этом случае используют слово kickback , а это и есть одна из разновидностей взяток. Не стоит наивно полагать, что представитель компании приходит в кабинет, дверь закрывают на ключ, гасят свет и…врач получает конверт с наличными. 
Вся описанная выше деятельность происходит при свете белого дня и – и это следует отметить особо, - не является нелегальной. Из-за этого участвующие в ней врачи не могут быть лишены лицензии, так что опасаться им нечего.

Разные врачи ведут себя по-разному. Некоторые, выслушав "привлекательные" предложения от представителей компаний, тут же указывали им на дверь. Другие, посетив пару лекций, принимали решение дальше не продолжать, ибо осознавали проблематичность ситуации в этическом плане. Были и такие, кто длительное время сотрудничал с компаниями, и лишь потом отказался. С одним из таких примеров можно ознакомиться здесь . 
Но многие врачи, не смущаясь, совершенно сознательно продолжают получать kickbacks.

Рекомендую почитать и забавный материал о том, как и каким врачам-спикерам компания Novartis платила kickbacks, "проталкивая" препарат Diovan (уступающий по эффективности своему конкуренту Cozaar производства Merck). Там же сказано и о некоторых других упомянутых ранее феноменах (off-label marketing, штраф в размере 422 млн. долларов и др.).

О масштабах. Вопрос в том, идет ли речь об отдельных случаях ("перегибах") или о достаточно массовом явлении. До определенного момента не было никаких данных на сей счет. Начиная с 2005 года в американской прессе стали появляться результаты исследований, в которых назывались цифры порядка 25 тысяч по отдельным штатам и т.п.

Лишь в октябре 2010 года на сайте ProPublica была создана база данных , обобщающая имеющиеся на сегодняшний день сведения. Там можно проводить поиск по штатам, по компаниям и даже по отдельным врачам. Пока эта база неполна, так как лишь 12 компаний предоставили сведения (были вынуждены сделать это).

Вот как владелец одного из блогов (сам врач) описывает свои впечатления от пользования этой базой (после того, как он провел интересующий его поиск – даю вольный перевод одного из абзацев): 
Я просмотрел таблицу, пытаясь найти врачей, получивших большие суммы, и ... до меня быстро дошел, вероятно, наиболее поразительный аспект этой базы данных – ее гигантские размеры. Конечно, я уже знал из публиковавшихся ранее обзоров, что свыше 100 тысяч врачей получали деньги от фармкомпаний. Но эта величина становится еще более осязаемой, когда листаешь бесконечный список имен, и против каждого из них указана конкретная сумма в долларах. В голове проносится мысль: "Как мы допустили, что это произошло с нашей некогда почетной профессией?" 
Я тоже ради забавы решил посмотреть, как работает эта база, ввел в поле для поиска фамилию Mirer и нажал на кнопку Search. Здравый смысл подсказывал, что сейчас я получу ответ типа "информации не найдено". И вдруг на экране появилась следующая картинка:

На сей раз указана сумма $2000. Для ориентировки полезно просмотреть и другие цифры в крайне правом столбце. 
Надеюсь, к этому моменту читатели уже поняли, почему д-р Мирер так любит и защищает фармкомпании. 
Еще раз, чтобы не было никаких недоразумений: речь не идет о нарушении закона или о нелегальных доходах. Лекции и выступления проводятся при свете белого дня и, не сомневаюсь, как компания, так и "спикеры" заплатили причитающиеся с них налоги. 
За "спикерство" или другую подобную деятельность не лишают лицензий. Поэтому когда д-р М.Мирер пишет, что "Подавляющее большинство докторов...не хотят потерять лицензию на практику, которая позволяет зарабатывать достойную зарплату", то он сообщает нам только часть правды, "забывая" сказать, что за это лицензию потерять врач никак не может. 
Лично у меня нет почти никаких претензий к д-ру М.Миреру. Любому человеку ведь хочется пополнить свою "достойную" зарплату. Хотя когда он пишет, что "У нас запретилипредставителям фарм компаний приходить в госпиталя, приносить что-либо, даже простые авторучки с логотипом, или календари…", у меня возникает, как бы это помягче выразиться, легкий когнитивный диссонанс. 
В 2013 году в Америке вступит в силу закон (он называется The Physician Payments Sunshine Act), обязывающий фармкомпании сообщать в соответствующие инстанции о всех выплатах, подарках и т.д. медработникам. Эти данные будут представлены на правительственном сайте. Тогда любой пациент сможет проверить, получает ли его личный врач kickbacks от фармконцернов. И сможет принять решение, можно ли доверять такому специалисту или лучше поискать другого. 
Помните, выше д-р М. Мирер посетовал на закрытие Neuroscience divisions? Я решил проверить, не связано ли это с Novartis. 
Оказалось, что компания действительно недавно закрыла свое Neuroscience подразделение в Базеле (Швейцария). Но причина вовсе не в отсутствии денег, как пытался изобразить нам д-р Мирер. Дело в другом: последние лет 15-20 специалисты интенсивно изучали возможности фармакологического воздействия на "традиционные" мишени, связанные с нейромедиаторными системами. И пришли к выводу, что имевшиеся здесь возможности практически исчерпаны, продвижений почти нет, нет смысла и далее рисковать, а надо искать новые пути. Кроме Novartis прекратили движение в традиционном направлении также компании GlaxoSmithKline и AstraZeneca (Великобритания), Pfizer и Merck (США), Sanofi (Франция). Но Novartis не отказывается (!) от исследований, а перенаправляет их в другое русло. А именно, будет заниматься изучением генетических механизмов нервно-психических заболеваний. И для этого откроет новое подразделение в США. При этом уже начатые разработки будут продолжены (!).

Несколько заключительных замечаний. По поводу заявлений типа "Конечно можно принимать аспирин, пользоваться только грелкой и жить сколько повезло..." и "Доктор лишь деталь в этой машине, хотя и очень важная", я могу лишь развести руками, так как нигде в своих выступлениях не говорил, что врачи не нужны, не призывал не пользоваться лекарствами, не ходить к специалистам и лечиться самостоятельно.

Но мне не хотелось бы оказаться на месте американцев, принимавших Vioxx, хотя они полностью выполнили предлагаемую программу: доверились специалистам, глотали прописанную теми "усовершенствованную" (!) версию аспирина и прожили, "сколько повезло".

Мне хотелось бы видеть нормально функционирующую систему здравоохранения, действительно заботящуюся о здоровье людей. Такой системы нет не только из-за дефицита денег. 
Хотелось бы видеть грамотных врачей-профессионалов, действительно заботящихся о здоровье пациентов. Увы, далеко не всякий профессор или доктор медицины является таковым. В Израиле мне встречались многие профессора, остановившиеся на эскалаторе и безнадежно отставшие (если воспользоваться метафорой д-ра М. Мирера), но это их нисколько не смущало – сойдет и так.

Почему так сложилось, и можно ли что-то сделать для оптимизации ситуации – это один из вопросов, которые нужно обсуждать. Разумеется, с учетом особенностей страны, фактора денег, времени, морали и др.